罹患恶性肿瘤,但不是保险合同里的那种,保险公司会理赔吗?

时间:2019-09-03 来源:www.feijiazhuang.com

最近小学问君在研究各种保险的理赔案例,其中发现了一些非常具有代表性理赔案例,这些案例都是很容易产生理赔纠纷的,也是我们普通保险消费真很关心的内容。本次分享的这个理赔案例也是很典型,就是被保险人王某罹患了重大疾病符合医学上的重大疾病标准,但是恰好这个罹患的重大疾病又不属于他购买的重疾保单上的疾病,这种情况下投保人汤某申请保险公司理赔被拒赔了,但是汤某认为自己孩子的疾病是重大疾病保险公司应该要理赔,为此双方闹到人民法院,下面我们就看看这个案件到底是怎么回事?法院是怎么判决的?希望你能从这个案件中学到知识。

1.案件基本信息

1.裁判字体大小

江苏省连云港市中级人民法院(2015)连上中字第1号民事判决

2.案例:个人保险合同纠纷

3.派对

原告(被上诉人):唐华,王某某

被告(上诉人):人寿保险公司

第二,案件详情

9月和9月,王某被送往医院接受治疗。他被淮安市第一人民医院诊断为“骨髓增生异常综合征(RAI)?”。 2006年11月,王某再次入院,接受淮安市第一人民医院治疗。诊断为ITP(美学性血小板减少性紫癜)。

自2006年11月至2017年9月,唐华先后为人寿保险公司人寿保险公司康宁人寿保险公司投保,总金额为40,000元。

2015年1月,王某被淮安市第一人民医院治疗医院诊断为“骨髓增生异常综合征(MDS)”,即白血病。同年6月,人寿保险公司支付了王某住院医疗赔偿保险金额3,580.61元。

之后,王某申请人寿保险公司的索赔,并被公司拒绝,理由是保险事故不在合同范围内。支付两份保险合同的保险费将予以退还。

三、案件焦点

1.确定案件涉及的保险合同的有效性状态;

2.骨髓增生异常综合征(MDS)是否包含在所涉及的保险合同中。

第四,法院判决

一审判决:灌南县人民法院判决人寿保险灌南公司支付王某某康宁终身保险金元。

判断理由:

1.王在第二次住院时被诊断为特发性血小板减少性紫癜,并被排除在骨髓增生异常综合征之外。它没有疾病覆盖

2.王先生于2006年至2015年支付保费。人寿保险冠南公司未提出任何异议。在后续行动中,王拒绝以疾病为由支付保险费。它违反了诚信原则,拒绝接受这封信。

二审判决:江苏省连云港市中级人民法院判决驳回人寿保险灌南公司上诉,维持原判。

判断理由:

1.保险合同的有效性。涉及的保险合同已经成立两年以上,保险公司不得终止合同。

2.根据不利解释原则,如果对骨髓增生异常综合征(MDS)的性质有两种以上的解释,人民法院应作出有利于被保险人的解释。

3.根据合理预期的原则,唐华有合理的理由对王某在获得MDS时获得保险理赔有合理的期望。因此,应以保险合同为出发点。

二审判决的原因详情如下:

首先,关于所涉及的保险合同的有效性状态。唐华由人寿保险公司为人寿保险人寿保险公司投保。保险合同是当事人的真实含义,不违反法律法规的强制性规定。它是合法且有效的,所有各方都应履行合同权利和义务。人寿保险灌南公司声称,唐华在投保时没有履行真实披露的义务。公司已通知其终止合同,因此不承担赔偿和支付保险的责任,但所涉及的保险合同已经成立两年以上,保险人不得终止合同。如果发生保险事故,保险公司应承担赔偿或支付保险费的责任。

V.案件总结

本案中最大的反对意见是MDS中的恶性肿瘤,如何克服医疗和法律滞后。